פרופ' בן יהודה שלום,
אשמח לחוות דעתך על מקרה מורכב של קרובת משפחה שלי.
בשנת 2012 , בגיל 75, אובחנה אצלה Primary CNS lymphona.
היא טופלה בכימוטרפיה, ללא הקרנות, ונכנסה לרמיסיה מלאה.
לפני כשנה וחצי החלו לה כאבים בעור של מרבית הגוף. לאחר בירורים רבים ומספר ביופסיות עור, באחת הביופסיות התגלתה אינדיקציה ללימפומה (כולל אינדיקציה CD-20).הבלוטות לא היו מוגדלות, הטחול היה מוגדל.
במאי השנה החלה טיפול ב-R-CHOP. הטיפול לא היה פשוט, כולל אשפוז בטיפול נמרץ אחרי הכימו הראשון, אבל הצוות פעל להתאים את המינונים ובאוקטובר השנה קיבלנו PET-CT נקי לחלוטין, כולל טחול שקטן מ-13 ס"מ ל-2.8 ושיפור ניכר במצב העור.
השבוע אושפזה בעקבות בלבול וחוסר יכולת לתקשר ובסיטי ראש נראה שיש עדות לחזרתה של לימפומת CNS. יש לציין שלפני שנה, ב-MRI שבוצע לצורך מעקב, נראה היה שינוי מסוים אבל אז הרדיולוג כתב שלא ניתן לקבוע אם מדובר בחזרה של המחלה או בשינויים אחרים שקשורים לטיפולים קודמים.
יש לי שתי שאלות:
1. האם יתכן שהמחלה החלה כבר אז ומה שעיכב אותה זה מבטרה שהיא קיבלה ב-R-CHOP? אני יודעת מקריאה וגם המטולוג שלנו הדגיש את זה שנהוג לחשוב שמבטרה לא עוברת את Blood-brain barrier אבל מצאתי מספר מחקרים שמצביעים על השפעה של מבטרה כשמוסיפים אותה לטיפול ב-CNS, ואפילו מצאתי מחקר קטן אחד שבו נבדקה השפעה של מטברה לבדה על מטופלים עם recurrent primary CNS lymphom. אשמח לשמוע את דעת. כי אם מבטרה זה מה שעזר לבלום את המחלה, אולי ניתן להמשיך לקבל אותה?
2. מה הן לדעתך אפשרויות הטיפול במקרה שלנו? דיברנו על אפשרות של הקרנות, אבל אנו חוששים מסיכוי גבוה של דימנציה. נשמח לשמוע על אפשרויות אחרות אם קיימות.
תודה לך מכל הלב,
ויקטורייה
שלום, פרופ' דינה
חג שמח והרבה בריאות.
אשמח לעצתך.
ההתייעצות היא לגבי קרובת משפחה שלי, כיום בת 78.
ב-2012 אובחנה לימפומה של מערכת העצבים המרכזית, טופלה בהצלחה ומאז נמצאת במעקב. זמן קצר לאחר הטיפול סבלה מאודם ובצקת ברגליים ואיזור הבטן שחלפו כעבור מספר חודשים.
בשנה וחצי האחרונות סובלת מפריחה כואבת ובצקות שלאחרונה התפשטו עד הצוואר. לאחרונה מרגישה חלק מהסימפטומים שהיו לה כשהמחלה הייתה פעילה (חולשה באחת הרגליים). בעקבות זאת בוצע MRI ו-PET-CT. כמו כן, בשבוע שעבר, הועלתה השערה כי הפריחה ממנה סובלת היא לימפומת עור ונלקחה ביופסיה שהתוצאות שלה טרם הגיעו.
PET-CT שבוצע בפברואר, עם השוואה לבדיקה שבוצעה ב-2014: הטחול גדל בהשוואה לבדיקה הקודמת (לצערי לא מצוין מה הגודל הנוכחי ומה הגודל הקודם) ובתוכו נגע היפודנסי עם קליטה פתלוגית בעוצמה נמוכה. הנגע גדל בהשוואה לבדיקה קודמת והיום 4.1 ס"מ.פרט לממצא זה הכל (מח, צוואר, חזה, בטן,אגן) מתואר כתקין, ללא בלוטות מוגדלות.
MRI שבוצע בתחילת אפריל, עם השוואה לבדיקה שבוצעה ב-2013: ללא עדות ברורה להישנות התהליך אך בהשוואה לבדיקה הקודמת הופיע נגע חדש היפראינטנסי בפונס וגדלו הנגעים בחומר לבן פרונטלי דו-צדדי. הנגעים הללו אינם ספציפיים - יתכן ומדובר בנגעים על רקע איסכמי, נזק לאחר הטיפולים, אך אין לשלול לחלוטין את האפשרות של תהליכים נוספים כגון PML. מומלצת קורלציה קלינית ובדיקת ביקורת צמודה.
בשבוע שעבר אושפזה במחלקה פנימית עקב הסבל הרב שגורמת לה הפריחה בגוף. כאמור נלקחה ביופסיה מהעור על מנת לבדוק אם מדובר בלימפומת עור. במכתב שחרור צוין שערכים של LDH גבוהים מ-1000 וגבוהים בהשוואה לבדיקות דם קודמות. בנוסף נוירולוג שראה אותה באשפוז כתב שהתמונה הקלינית לא אופיינית ל-PML והמליץ על בדיקות וסקולריות ונוירולוגיות של איזור הראש וגם על מעקב אונקולוגי.
השאלה שלי היא: כיצד לדעתך כדאי להמשיך את החלק המטואונקולוגי של הבירור?
האם יש בדיקות נוספות שבעזרתן אפשר לקבוע אם המחלה במוח חזרה? האם הממצא בטחול יכול להיות קשור לממצאים במוח או אולי ללימפומת העור (במידה וקיימת? האם זה אופייני לראות ממצא בטחול ללא בלוטות לימפה מוגדלות? האם לימפומת העור מטופלת במחלקה המטולוגית (ראיתי שבבית חולים בלינסון יש מרפאה ללימפומות עור שהיא חלק מהמערך ההמטולוגי)?
האם יש בתי חולים או רופאים שיש להם ניסיון מיוחד שיכול לסייע בתמונה המורכבת שתיארתי? היא מאוד רוצה להגיע לייעוץ בהדסה אך סובלת מבחילות חזקות שקשורות לבקע סרעפתי וחוששת שהדרך המפותלת תהיה לה מאוד קשה.
סליחה על התיאור הארוך,
תודה רבה,
ויקטוריה
קודם כל, תודה רבה על התשובה המפורטת.
שאלת המשך קצרה:
איזה מומחה יכול לעזור עם האבחנה בין בצקת ללימפאדמה?
מצד אחד אנחנו לא רוצים להחליף את רופאת המשפחה שמטפלת בה שנים ומצד שני במקרה הספציפי הזה נראה שרופאת המשפחה לא מקדמת אותנו לאבחנה. לכן היינו רוצים לקבל ייעוץ אצל רופא בעל התמחות מתאימה כדי להתקדם לכיוון האבחנה ובתקווה לכיוון טיפול שישפר את המצב.
בתודה,
פרופ' בן יהודה, שלום
אני מנסה להקל על הסבל של קרובת משפחה מבוגרת ואשמח לעצתיך.
היא החלימה לפני מספר שנים מלימפומה במוח.
מספר חודשים לאחר סיום הטיפול הופיעה לה נפיחות מאוד משמעותית ברגליים, מלווה בכאבים. לדברי ההמטולוג המטפל לתופעה אין קשר למחלה המקורית. נדבקה ע"י מומחה כלי דם ונשללה בעיה בכלי דם. אחרי סבל של כ-6 חודשים הבעיה נעלמה.
לאחרונה הבעיה הופיעה שוב.לצערינו רופאת המשפחה שלה לא מצליחה לאבחן את מקור הבעיה.
יש לי מספר שאלות בנושא:
1. מקריאה אני מבינה שבלוטות לימפה מוגדלות באיזור הבטן עלולות לגרום לנפיחות ברגליים. מצד שני ממה שקראתי נשמע שלימפומה שמתחילה במוח לא נודדת לשאר הגוף בגלל מנגנוני סינון דם. האם יש מקום לחשוש מהתפרצות המחלה במקומות אחרים בגוף? לשמחתינו הרבה, הבדיקות התקופתיות שהיא עוברת כולן תקינות. מצד שני, הם בודקים רק את המוח...
2. האם יש מקום לחשוב שהבעיה היא תופעת לוואי של טיפול שקיבלה? הטיפול ניתן "מקומית" (היה לה התקן על הראש שלתוכו קיבלה את הכימוטרפיה)
3. אחת ההשערות לגבי הגורם לנפיחות היא לימפדמה. האם לימפדמה היא בתחום ההתמחות של המטולוגים? כשהיא סבלה מהבעיה בפעם הקודמת, ההמטולוג המטפל אמר שהבעיה היא מחוץ לתחום שלו. אולי מדובר בתת תחום ספיציפי יותר?
4. אם יש לך איזשהי עצה לגבי סוגי המומחים אליהם כדאי לפנות או בדיקות שכדאי לבצע - אשמח מאוד לשמוע.
תודה,