שלום רב פרופ' דינה בן יהודה,
אודה על המלצתך לטיפולים אפשריים עבור חברתי בת 45 אמא ל 3,
מזה שנה כמעט הופעת כאבים בחזה לסירוגין. בינואר 2018 לראשונה כאבים בצד שמאל של החזה. מתארת אותם כאילו "נשברת צלע", ובעל מרכיבים פלאוריטיים. התלוו לכך מספר ימים של חום סובפיברילי. טופלה ב NSAID עם תגובה טובה. חצי שנה היתה נטולת תלונות. יולי 2018 – ארוע נוסף של כאבים בחזה, מימין הפעם. גם הם בעלי אופי פלאוריטי, ולוו בחום סובפיברילי. חלפו תוך מספר ימים.
מזה שבועיים חזרו הכאבים הנ"ל – כל צד ימין, בעל מרכיב פלאוריטי, ותחושה ששריר תפוס. ללא חום.
לציין – שוללת חום, הזעות לילה, ירידת משקל (משקל יציב 72 ק"ג). ללא גרד. ללא פריחות. ללא קוצר נשימה או שיעול. ללא פריחה בפנים, פוטוסנסיטיביות או ארטרלגיה, או ארתריטיס. בינתיים חלף הכאב לחלוטין.
לאור הישנות הכאבים עשתה בירור:
בצילום חזה 28/11/18 – הרחבת מדיאסטינום, לצד ימין, רושם להגדלת בלוטות לימפה. לאור זאת ביצעה CT.
CT חזה עם חומר ניגוד – קשרי לימפה מוגדלים במיצר הקדמי, בקוטר עד 3 ס"מ. ללא קשרי לימפה באקסילה. פרנכימת הריאה תקינה .
בבדיקה גופנית:
מצב כללי טוב. ללא קוצר נשימה . ללא גודש ורידי צוואר. לב קולות סדירים. ריאות כניסת אויר שווה וטובה דו"צ. בטן רכה. בלוטות לימפה צוואריות, סופרהקלביקולריות , אקסילריות או מפשעתיות לא נמושו.
מעבדה :
29/11/18
המוגלובין 13.3 , MCV 80, לויקוציטים 10000, תרומבוציטים 579000. לימפוציטים 1690
כימיה – קראיטינין 0.51, אוריאה 24, נתרן 136, CA 8.1 אלבומין 4.3 . אנזימי כבד תקינים – GOT, GPT, GGT ,AP. אין בדיקת LDH
CRP 4.7
TSH 4.82 (0-4), T4 15
ברזל 56
ברקע:
Crohn’s - מאז 2014. נמצא עקב בירור לשלשולים ומדדי דלקת מוגברים. בקפסולה אנדוסקופית נצפו כיבים באילאום הטרמינלי . קולונסוקופיה לא הצליחה להגיע לאילאום הטרמינלי ואין ביופסיה. לציין שCT בטן באותה תקופה ללא ממצאים המחשידים ל Crohn’s. (פענוח פר' בלשר). לא טופלה מעולם בסטרואידים או טיפול אימונוספורסיבי.
# אבנים בכיס מרה – נמצאו בשנת 2014. סובלת מכאבי בטן התקפיים. היו 4 ארועים כאלו במהלך השנה האחרונה. לפני שבועיים כאב נוסף. לציין שעם טיפול הומיאופתי שיפור בכאבים.
# ממוגרפיה ינואר 2018 – תקינה
# מקבלת מחזור, מחזורים סדירים
הסטוריה משפחתית:
לשתי בנות דודות מצד האם – סרטן שד
לבת דודה – לימפומה
תרופות קבועות : אינה נוטלת
רגישות לתרופות: לא ידוע
הרגלים:
שוללת עישון
עדכון 9 ינואר 2019
קלינית – סך הכל ללא שינוי. ללא ירידת משקל. ללא שיעול או קוצר נשימה. ללא חום סיסטמי .
ביצעה בשיבא ביופסיה מהגוש תחת CT. (Anterior mediastinum core needle biopsy):
בפתולוגיה –תמונה מורפולוגית ואימונוהיסטוכימית מתאימה ל Primary Mediastinal B Cell lymphoma, עם איזורים של פיברוזיס בולט. באימונוהיסטוכימיה תאים נצבעו חיובית ל CD20, CD79A mum1 cd45
חלק מהתאים חיוביים ל bcl6 , CD30. CD23חיובי בחלק מהתאים
MNF116 חיובי בצורה פוקלית (כביטוי לרקמת תימוס שאריתית)
KI67 חיובי ב 60%
במעבדה – ללא אנמיה או לויקוציטוסיס או לויקופניה, LDH תקין
לסיכום – PMBCL שביטוייה גוש במיצר בגודל של 3 ס"מ על סמך CT חזה, כלומר לא BULKY . ללא תסמיני B .
יש לציין, שביום חמישי ערכה pet-ct שהיה תקין לחלוטין ללא ממצאים.
שאלתי היא, האם לפי דעתך יש צורך בטיפול? האם ניתן בשלב הזה להיות רק במעקב?
האם לפי דעתך יכול להיות קשר לכך שיש לה מחלת קרוהן ברקע?
האם קיימים טיפולים חדשים?
האם ניתן להמנע מכימותרפיה בשלב הזה?
מה דעתך על תרופות כגון קיטרודה? אופדיבו?יאסקרטה?
תודה רבה מקרב לב על חוות דעתך,
דן