פורום רפואה מותאמת אישית לחולי סרטן

איני מכירה את המחקרים לעומקם, אך יכולה לומר זאת - יש מעט מאד מחקרים, עם קבוצות קטנות וללא בקרה טובה. אני בספק גדול האם תיתכן פעילות לתרופה זו בסרטן, והייתי נמנעת מכל שימוש בה שלא במסגרת מחקר קליני מבוקר ובנוי-היטב. יש להימנע מנטילתה שלא במסגרת מחקר קליני מסודר, ואין לקחת את התרופה ביחד עם טיפולים אונקולוגיים מוכחים (שכן יכולות להיווצר אינטראקציות עם תרופות אחרות) או במקום טיפולים אונקולוגיים מוכחים. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

המונח 'רפואה מותאמת אישית' מתייחס לסיטואציה בה מתאימים טיפול רפואי ספציפי על סמך המאפייניים הייחודיים של המטופל. אמנם משתמשים במונח הזה הרבה, אך לצערי - ברב המחלות וברב המקרים - עדיין הידע הרפואי אינו כזה שמאפשר התאמת טיפול בצורה זו, והטיפול ניתן לפי פרוטוקולים אשר הוכחו כיעילים על אוכלוסיות גדולות במחקרים מבוקרים. בסרטן, הכוונה ב'רפואה מותאמת' אישית הינה להתאים את התרופה למאפיינים הביולוגיים של הסרטן הספציפי במטופלת הספציפית. ישנם סוגי סרטנים בהם הגישה הזו מאד רווחת - למשל סרטן ריאות מסוג תאים קטנים - וישנם סרטנים בהם כמעט ואין תרופות מותאמות שכאלו, דוגמת סרטן לבלב. אין 'מומחים לרפואה מותאמת אישית' בסרטן. כל אחד מהרופאות המומחות באונקולוגיה בארץ מכירות את אפשרויות הטיפול ה'מותאם-אישית' בגידולים בהם היא מטפלת. כך, לדוגמה, אני מכירה את האפשרויות הרלבנטיות לסרטן שלפוחית וערמונית, שכן אני מטפלת בגידולים אלו. לצערי, בסרטן כלייה ואשכים - שגם בהם אני מטפלת - אין אפשרויות ל'רפואה מותאמת אישית' בכלל. נראה לי שהנושא מוכר פחות בקופות החולים, ומוטב להתייעץ עם האונקולוגים.ות בבתי החולים. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

הפורום בהחלט פעיל, ונשמח לקבל שאלות או נושאים לדיון. אני מזכירה שהשאלות צריכות להיות בעלות אופי כללי ולא ייעוץ פרטני לגבי מקרה זו או אחר. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

מטרת הפורום הזה אינה להמליץ על ביצוע בדיקה פרטנית זו או אחרת אלא לדון באופן רחב באספקטים של 'אונקולוגיה-מותאמת-אישית'. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

צר לי לשמוע על המצב. כמובן שאת שואלת שאלות פרטניות שלא ניתן לתת עליהן מענה במסגרת הזו, אבל אכתוב רק זאת - אמנם פסוריאזיס היא מחלה דלקתית של העור ולכן רצוי להימנע מטיפולים אימונותרפיים אם יש ברירה, אבל אם אין ברירה - יש צורך להתייעץ עם צוות רב-תחומי (המכיל רופאי עור ואונקולוגים) שיש לו נסיון במצבים כאלו, כדי לשקול האם בכל זאת ניתן לתת אימונותרפיה על אף המחלה. אימונותרפיה היא הגישה המועדפת, ולכן יש לבדוק שוב האם בכל זאת ניתן לתת טיפולים אלו, גם בנוכחות טיפול מדכא-חיסון שיינתן לפסוריאזיס. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

צר לי לשמוע. אכן, זוהי בדיוק הגישה המתאימה- תחילת טיפול כמותרפי בהקדם ובמקביל שליחת הפתולוגיה לאפיון מולקולרי, שאכן כעת כבר מאושר בסל להרבה יותר מצבים. מאחלת לאימך בריאות והצלחה, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, להבנתי - הגידול הוא נתיח, והמטרה היא להסיר אותו בשלמותו. לפיכך איני בטוחה שהזמן הנכון לביצוע הבדיקות הגנומיות הוא כעת. אני מבינה את הרצון 'להיערך לכל תרחיש' מבעוד מועד, ובכל זאת חושבת שיש יתרון בהמתנה. ראשית, יתכן שבכלל לא יהיה צורך שכן המחלה לא תישנה. שנית - אם חלילה המחלה תישנה, יהיה נכון יותר לקחת חומר פתולוגי חדש ולאפיין אותו. שלישית - הטכנולוגיה כל הזמן משתנה, וסביר מאד שתהיינה בדיקות יותר נרחבות ויותר מקיפות בעתיד. גם אם תבצעו כעת בדיקה גנומית מקיפה, הדבר להבנתי לא ישפיע על הטיפול במקרה כעת. אני מאחלת לאימך בריאות מלאה ומהירה, ד"ר רעיה ליבוביץ

שבוע טוב, כל המכונים בארץ מתמחים בכל סוגי הגידולים הנפוצים (שד, ערמונית, מעי, לבלב), וישנם כמה גידולים נדירים יותר - דוגמת גידולי מוח או סרקומה - אשר הטיפול בהם מרוכז במרכזים הגדולים. לגבי 'רפואה מותאמת אישית' - כיום, 'סל הבריאות' מאפשר בדיקות גנומיות בכמה סוגי גידולים (ראה, שלפוחית, מעי ועוד) לצורך נסיון להתאמת טיפול 'מותאם אישית' , ואז ניתן לבצע את הבדיקה הזו מכל מרכז . יחד עם זאת, לצערי כיום עדיין ברב מקרי הסרטן המוצק, הבדיקות הגנומיות אינן מוצאות מוטציות המאפשרות התאמת טיפול 'אישי', ואנחנו עדיין נאלצים לתת טיפול לפי פרוטוקולים כלליים. יחד עם זאת, הדבר אינו מעיד ש'אין התעניינות באדם המסוים' או בבעייתו הרפואית. העובדה שאונקולוג או אונקולוגית מציעים למטופל.ת טיפול לפי סטנרט טיפולי מסוים אינה אומרת שהמטופל.ת אינם מעיינים אותו, אלא שזהו הטיפול שלגביו יש הכי הרבה נתונים ומידע. הדבר הכי חשוב הוא, כמובן, תקשורת פתוחה וטובה עם האונקולוג.ית. המטפל.ת. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, כל המכונים האונקולוגיים בארץ מתמחים בכל סוגי הסרטנים הנפוצים (שד, ראות, מעי, ערמונית וכו') ונותנים להם מענה. ישנם גידולים נדירים יותר, דוגמת סרקומה, שעבורם ניתן טיפול רק במרכזים מסוימים. ולגבי 'רפואה מותאמת אישית' -יש להבין שגם היום, ב 2022, עדיין בחלק גדול מהמקרים הטיפול ניתן על פי סטנדרט טיפולי אחיד ולא באופן 'מותאם אישי', לא כי אין רצון להתאים את הטיפול, אלא כי טרם נמצאו מאפיינים ביולוגיים ייחודיים שניתן להתאים עבורם תרופה. אתן דוגמה - בסרטן ראה, רק בכ- 30-40% מהמקרים אנחנו מוצאים מוטציה או מאפיין ביולוגי ייחודי שמאפשר התאמת הטיפול, אך בשאר המקרים - אין לנו ברירה אלא לתת מענה כוללני בתצורה של כמותרפיה. כל המרכזים בארץ יודעים מתי צריך לנסות פתרונות של 'רפואה מותאמת אישית', ובאיזה נסיבות בדיקות אלו נמצאות בסל. ודבר אחרון -אין קשר בין סוג הפיתרון שניתן למחלה מסוימת (קרי - אם הוא 'מותאם אישית' או כוללני) לבין מידת ההתעניינות באדם. האדם הוא תמיד יחיד ומיוחד ומעניין, רק שהידע הנוכחי עדיין לא מאפשר התאמת טיפול באופן המדויק והפרטני שהיינו חפצים בו. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, הזריקות הללו לא הוכחו כמעלות סיכון לסרטן הדם, הן בטוחות, ואין מניעה מנטילתם במידת הצורך. הם עלולות לגרום לכאבי עצמות בשל הפעת מח העצם שם - במצב כזה, ניתן לקחת אקמול או אופטלגין. כמובן שאין ביכולתי לענות לשאלה האם יש בהם צורך אם לאו. אני ממליצה לדבוק בהמלצת הרופאה המטפלת. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, איני סבורה שיש טעם בבדיקות מולקולריות לצורך בחירת סוג המשלב במקרה זה, שכן אין לנו עדיןי סמנים שיכולים לנבא מי מהם מתאים יותר. הבחירה במקרים כאלו בעיקר מבוססת על המצב הכללי של המטופלת (המכונה בעגה המקצועית שלנו 'הסטטוס התפקודי') וכן על מחלות הרקע, הגיל, וגם רצון המטופלת - עד כמה היא מעוניינת להיות 'אגרסיבית' בטיפול המונע. במידה ועומד על הפרק משלב גמזר+קפסיטבין או folfirinox, ניתן לשקול לבצע בדיקת דם להימצאות dpd -חסר אנזימטי די נדיר באכלוסיה, שקיומו יכול לגרום לרעילות קשה בקבלת הטיפול. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב אכן - לא זה הפורום לדון בשאלות האלו. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, אני מתנצלת על האיחור במענה- כתוצאה משינויים באתר, לא קיבלתי התרעות על הודעות חדשות. אני מניחה שאמך כבר החלה טיפולים ואני מקווה שהכל עובר בשלום. באופן עקרוני - מבלי להיכנס לפרטים הספציפיים, העובדה שהמליצו לאימך על שילוב של כמותרפיה וקיטרודה מעידה שמאפייני הגידול היו כאלו שלא מתאימים למתן טיפולי אימונותרפיה בלבד. במצב כזה, מתן קיטרודה בלבד יהיה 'תת-טיפול' שלא ייטיב עימה. לפיכך אין מנוס. כמובן, בעולם אידיאלי היה מוטב שיהיה גריאטר זמין לבצע הערכה גריאטרית לכל מטופל קשיש - אל העולם לצערינו אינו אידיאלי..... רב האונקולוגים מכירים היטב את עקרונות הטיפול בקשישים ויכולים להעריך האם אימך תוכל לעמוד בתופעות הלוואי של הכמותרפיה, וכיצד להכין אותה בצורה אופטימלית לטיפול. כמובן שחשוב שבמהלך הטיפול, אימך תראה את האונקולוג המטפל באופן תכוף - אפילו לפני כל מחזור בטיפולים הראשונים. במידת הצורך, ניתן גם לפנות ל'חוות דעת שנייה', על מנת לקבל הסתכלות נוספת. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, מדובר על גידול לא שכיח, ואכן הגישה הראשונית היא ניתוח, שלאחריו לעיתים נדרש גם לתת טיפול בקרינה. מעבר לזה, לא הוכח שיש מקום לרפואה מותאמת אישית במקרים אלו. אם בכל זאת יש עניין - ניתן לשלוח את הגידול לריצוף גנטי מהדור החדש (next generation sequencing - ngs) על מנת לאפיין את דפוס המוטציות בו. אם לומר את האמת - אם המחלה ממוקמת וברת-כריתה (עם או בלי קרינה) -איני בטוחה שיש בכך צורך, שכן בדיקה זו אינה בסל הבריאות. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, לצערי, אמנם הרפואה המותאמת-אישית התקדמה מאד בשנים האחרונות,אך עדיין לא הגענו למצב - לא בארץ ולא בחו"ל - שבה עיקר ההחלטות, בפרט ב'קוים הראשונים' של הטיפול, מתבססות על המאפיינים הספציפיים של הגידול. כך, לדוגמה, בכל הסרטנים האורו-אונקולוגיים, עדיין קוי הטיפול הראשונים הם אלו שהוכחו סטטיסטית כמועילים לאוכלוסיות שלמות שלא על בסיס מאפיינים פרטניים של גידול זה או אחר. לפיכך, כל האונקולוגים בארץ ימליצו, בשלבים הראשונים, על הטיפולים הללו - שכן הם אלו שהוכחו בצורה הטובה ביותר. כמובן - לרצונו של המטופל יש תמיד חשיבות גדולה, מחד , ומאידך - כל עוד יש קוי יפול שהוכחו כמועילים, רופא לא יוכל להמליץ על טיפול שלא הוכח אך ורק כי זהו רצונו של המטופל. בכל שלב של הטיפול הרפואי, מותר לפנות ל'חוות דעת שנייה'. יש, אם זאת, לזכור שלא ניתן לכפות על רופא מסוים לתת טיפול שהוא אינו סבור שיועיל למטופל - ולכן גם כאן יש להתנהל ברגישות ובשקיפות. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, אתה מציג מקרה סבוך ומורכב שמחייב היכרות מעמיקה עם הפרטים, עם המטופל ועם הפתולוגיה. לצערי זה אינו הפורום לדיון מהסוג הזה. מציעה לך לשוחח על הדברים עם האונקולוג המטפל (וכמובן - תמיד ניתן לחפש 'חוות דעת שנייה'). חשוב להדגיש כי ניתן להשיג גם 'חוות דעת שנייה' על תוצאות פתולוגיות - לבקש את החומר הפתולוגי מהמכון בו הוא נמצא (זו זכותכם, החומר 'שייך ' לכם ורק מוחזק למשמרת במכון הפתולוגי עבורכם), ולמצוא פתולוג שיסכים לעיין ולתת את חוות דעתו. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

איני יודעת אם בוצע מחקר כזה בעבר בסרטן שד (כעת, כאמור, המחקרים הם בגידולים אחרים), אך בכל מקרה - תוצאותיו טרם פורסמו, כך שלא ניתן להמליץ על טיפול זה. בברכה, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, מטרת הפורום הזה אינה לתת ייעוץ אישי במקרה זה או אחר, כמובן. ככלל, המקום של טיפולים אימונותרפיים בסרטן שד אינו ברור דיו. ידוע כבר כי בגידולים רגישים להורמונים (ER+) או חיוביים ל- Her2 - לטיפולים אלו אין כעת מקום, אך גם לגבי גידולים ששליליים לשלושת הרצפטורים (triple negative) - עדיין לא הובהר מעל לכל ספק מי תרוויח, ומהו ה'מרקר' הנכון. נכון להיום, טיפולים אימונותרפיים לא ניתנים כ'טיפול משלים' (קרי - טיפול אחרי ניתוח) , לא בפני עצמם ולא לאחר כמותרפיה. כפי שאמרתי, לא לגמרי ברור מי ה'מועמדת' האידיאלית לטיפולים אלו. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ

שבת שלום, צר לי לשמוע על הקושי. אני מניחה ומקווה שאתה כבר מרגיש הרבה יותר טוב. במידה וחלילה לא - יש לפנות שוב לרופא המשפחה, שמכיר את כל ההיסטוריה הרפואית שלך , ושוודאי יפנה לשורה של בדיקות נוספות . איחולי בריאות וחזרה מהירה לשגרה, ד"ר רעיה ליבוביץ

שלום רב, בתשובת הפתולוגיה ששלחת לא מתואר שיש גידול ממאיר (no evidence of a neoplasm), אך לא ניתן לדון במשמעויות של התוצאה הזו בלי להבין לעומק את כל פרטי המקרה, לרבות ההדמיות. מטרת הפורום הזה אינה לתת ייעוץ פרטני כזה או אחר - אני ממליצה לשוחח עם הרופאים, ובמידת הצרון - כמובן שאפשר להשיג 'חוות דעת שנייה' אצל רופאים מומחים בתחום. איחולי בריאות, ד"ר רעיה ליבוביץ