פורום ממאירויות המטולוגיות

שלום פרופ',

אבא (69) עבר לפני שנתיים השתלה עצמית ובשנה האחרונה החל בקבלת חיסונים בהתאם לבדיקות נוגדנים. עבר את שלב המומתים ללא תופעות מיוחדות אך כעת הגיע השלב של החיסונים החיים המוחלשים. במחלקה הזיהומית אמנם אישרו שיקבל אותם אך ההמטולוגית המטפלת די עיקמה פרצוף ואמרה שהיא צריכה לבדוק את הנושא...

בבדיקות דם מהשבוע שעבר:

wbc-3.62

neut.abs-2.08

lymp.abs-1.09

neut%-57.5

lymp%-30% 

HB-13.2

PLT- 90 

מה המלצתך בנושא? 

בחלק נכבד מהמחקרים המפורסמים מעת לעת באתרים השונים ישנו דגש על השילובים בין התרופות השונות בטיפול במילאומה. האם ההתוויה הנוכחית לפיה "הזכאות לטיפול בתרופה אחת מהתרופות המפורטות.." תמנע את מתן השילובים הללו במידת הצורך או שמלכתחילה השילובים לא כוללים את אותן התרופות שאושרו? 

תודה רבה. 

שלום פרופ',

אודה אם תוכלי להאיר את עינינו בכל הנוגע לתרופות החדשות למיאלומה שנכנסו לסל 2017. מהן ההתוויות? מי האוכלוסיה הזכאית? האם מדובר בבשורה אמיתית עבור החולים?

תודה רבה על הכל.

שלום,

3 חודשים לאחר השתלמה עצמית (מיאלומה) ובשבועיים האחרונים התחלתי לסבול מגירודים כמעט בכל הגוף. התרופות היחידות שאני נוטל הן אקצילוביר ולנטון אותן נטלתי גם לפני ההשתלה ללא תופעות לוואי כלל.

ממה עשויים לנבוע הגירודים הללו וכיצד ניתן לטפל?

תודה 

שלום פרופ',

אבא (67) עבר לפני כחודש וחצי השתלה עצמית עקב מיאלומה. תאי האב נקלטו בהצלחה, אבא מרגיש טוב מאוד. רצינו לשאול האם בהינתן התוצאות הבאות עדיין יש לשמור על משטר קפדני של "עוצר יציאות" למקומות מרובי אדם, איסור על אכילה במסעדות וכד':

HB: 12.1  

NEUT: 4.3    50%

LYMP: 3.08   34.8%

EOS: 0.19  2.1% 

MONO: 1.14  12.9%  

BASO: 0.02   0.2%

PLT: 113

תודה רבה. 

האם הגוף "שכח" את החיסונים שקיבל טרם ההשתלה? האחות ששיחררה את אבא אמרה שבגלל שמדובר בהשתלה עצמית אז אין איבוד זכרון וכל החיסונים שקיבל עדיין נמצאים בגופו ושאין צורך בחיסונים חדשים.

אשמח לשמוע את דעתך.

תודה. 

שלום פרופ',

אבא (67) השתחרר אתמול מבית החולים לאחר השתלה עצמית - סה"כ 16 ימי אשפוז, מתוכם כ - 6 ימים בבידוד הגנתי. להלן הספירות העיקריות מיום השחרור:

המוגלובין 10.4

טסיות: 29,000

 WBC- 7.88

נויטרופילים - 5.4 (67.7%)

לימפוציטים - 0.84 (10.7%) 

מונוציטים - 1.68 (21.3%) 

(BASO  - 0.02 (0.3%

 הסבירו לנו שלערכי ההמוגלובין והטסיות  לוקח יותר זמן להתאושש בהשוואה לספירות הלבנות.

מספר שאלות:

1. מדוע יש חשש שאבא יידבק בנגיפים, זיהומים או יעלה חום אם הספירות הלבנות בטווח הנורמה? האם מדובר בעניין של איכות התאים ולאו דווקא הכמות שלהם בדם?

2. מהו פרק הזמן הממוצע לעליית ההמוגלובין והטסיות לטווח (יחסית) נורמלי? 

3. מזה מספר ימים אבא סובל מצרידות. ייתכן שהנ"ל כתוצאה מהכימותרפיה (מלפלן)? אציין כי לא סבל מפצעים בפה או קשיים בבליעה.

תודה רבה. 

שלום פרופ',

האם ישנה כוונה לנסות ולהכניס את התרופה הנ"ל לדיון בועדת סל התרופות הקרובה? במידה וכן, מה לדעתך הסיכוי שתאושר?

תודה 

שלום,

אבא בן 66, אובחן כחולה מילאומה לפני כ -8 חודשים ללא מחלות רקע.

קו 1 - וולקייד + תלידומיד + דקס ללא הצלחה

קו 2 - שילוב  REV/DEX/Cytoxan - לאחר 3 סבבים בוצעה ביופסיית מוח עצם ובדיקות דם -שיפור משמעותי ודרסטי בכל המדדים (לדברי הרופאה כמעט כמו של אדם בריא - ירידה מ - 50% ל - 5%) אך רק בפתולוגיה של מח העצם התגלה CLONE חדש אך רדום (למרות שהבדיקות הראשוניות של מוח העצם היו "נקיות"). הומלץ על התחלת קו 3 - קיפרוליס החל מהשבוע הבא.

יש לציין שלפני כחודשיים בוצע פט-סיטי ובו נצפו מספר נגעים אך ללא קליטות. 

יש לציין שאבא מרגיש ונראה טוב ללא כאבים או תופעות חריגות.

קראנו באינטנרט שעקב מחקרים שבוצעו רצוי לשלב את הקיפרוליס יחד את רבלימיד משום שכך עשויות להקבל תוצאות טובות יותר. 

 מה דעתך בנושא? האם כדאי להסב את תשומת ליבה של הרופאה לעניין שילוב התרופות?

תודה רבה 

גם ציטוקסן או שבד"כ הטיפול כולל REV/DEX בלבד?

אני שואל באופן כללי וזאת עקב ההערה של מנהל המחלקה שדי הופתע שאבא התבקש להפסיק עם הציטוקסן. כמובן שנמתין להוראות הרופא המטפל.

אגב, קבענו איתך פגישת ייעוץ בהדסה בחודש הבא. אשלח בנושא מייל נפרד. 

תודה 

שלום פרופ',

לפני כ - 5 חודשים אבי (בן 66) אובחן (בן 66) כחולה במיאלומה נפוצה עם פגיעה בכליות ובעצמות. החל טיפול של וולקייד + תלידומיד (שהוחלף לאחר כחודש בציטוקסן עקב פריחה) + דקסמטאזון ובתום ארבעת הסבבים (כ - 4 חודשים) אבא מרגיש הרבה יותר טוב (וגם נראה יותר טוב), ספירת הדם טובה, וישנה ירידה מאוד יפה בשרשראות המעורבות.

הרופאים (וגם אנחנו) היו בטוחים שביופסיית מוח העצם תהיה חיובית (פחות מ - 10%) ונוכל להתקדם להשתלה העצמית וזאת עקב המדדים החיוביים והתגובה הטובה לטיפול ה VCD. בפועל תוצאת הביופסיה הראתה שבמוח העצם עדיין נותרו 50% תאי פלזמה, לפי מורפולוגיה עד 18%. לדברי הרופא מדובר על מקרה לא שכיח ושהצוות הרפואי היה די מופתע מהתוצאה.

הוחלט על קו שני של הטיפול REV/DEX (רבלימיד כל יום למשך 21 ימים ושבוע הפסקה כך למשך 4 סבבים).

יש לציין שלאבא אין מחלות רקע בכלל ולמעט הפריחה שנגרמה או מהתלידומיד או מהאלוריל (שאת שניהם התבקש להפסיק) ומגיב יפה מאוד לטיפולים. 

שלוש שאלות:

1. בשיחה שקיימנו היום עם מנהל המחלקה הוא הופתע לשמוע שאבא לא התבקש להמשיך וליטול גם את הציטוקסן במקביל לרבלימיד. ביקש שנברר זאת שוב עם הרופא המטפל (שנמצא בחו"ל). מה המלצתך?

2. האם הטיפול החדש שאבא קיבל מוכר והוכח כיעיל? היית ממליצה על שילוב אחר?

3. האם נתקלת במקרה בו המדדים תקינים ורק ביופסיית מוח העצם לא תקינה?

תודה רבה.

תודה רבה על התגובה.

למה התככונת שכתבת שאינך מכירה את הטיפול? האם השילוב וולקייד-ציטוקסן לא מוכר/נפוץ או שהמינונים לא מוכרים לך?

תודה. 

שלום פרופ',

מצבה של הפריחה הוטב לאחר הפסקת השימוש באלוריל ובתלידומיד. היום נפגשנו עם הרופא המטפל שאמר שלאחר התייעצות עם כל הצוות הוחלט לא לחזור כלל לתלידומיד ולאלוריל אלא לעבור לציטוקסן בכדורים (500 MG כל פעם) 3 פעמים בכל סבב טיפולים באינטרוולים של 1-8-15 ימים כאשר 1 מסמן את יום הטיפול הראשון בסבב (כאמור בכל יום כזה 10 כדורים של 50MG).

האם זהו טיפול מקובל? מהן תופעות הלוואי האפשריות מהטיפול הזה? הבנו שרוב הסיכויים שהפריחה נבעה מהאלוריל דווקא ולא מהתלידומיד האם לא היה עדיף לחזור לתלידומיד על מנת לבדוק אם אכן האלוריל הוא זה שעורר את האלרגיה? ושאלה אחרונה - קראתי באחד האתרים שלא מומלץ לשלב את הציטוקסן עם אספירין (כאמור אבא מקבל אסיפירין 100MG בכל יום כטיפול מונע) וכאמרנו זאת לרופא הוא אמר שהוא לא רואה עם זה שום בעיה.

תודה רבה. 

שלום פרופ',

לפני כחודש וחצי אבא (בן 65) אובחן כחולה במיאולמה נפוצה ובחודש שעבר התחיל את הטיפול הבא:

*זריקת וולקייד בסבבים של 1-4-8-11-21 

*תלידומיד 100MG בכל יום

* אלוריל 300MG בכל יום

* AREDIA פעם בחודש

* אספירין 100MG כטיפול מונע

* דקסמטאזון 40MG ביום הטיפול ויום אחרי

* אקסיקלוביר  400MG פעם ביום כטיפול מוהע

*למיוודין (במקום זפיקס שלא היה בבית המרקחת) פעם ביום

*לנטון פעם ביום 

אבא ללא כל מחלות רקע. עקב המחלה ישנה פגיעה כלייתית ופגיעה בעצמות (גב וכתף) שטופלה ע"י 15 טיפולי הקרנה שהסתיימו לפני כשבוע וחצי.

לפני כשבוע החלה לאבא פריחה (שלאחר מכן ההמוטולוג הגדיר כאורטיקריה) לא מגרדת או מפריעה באיזור הבטן השמאלית והמפשעות. הרופא המטפל במחלה המליץ קודם כל להפסיק עם התלידומיד והאלוריל והנה אותו לרופא עור עוד באותו היום (שני האחרון) שנתן לו קרם על בסיס סטראוידים למרוח 3 פעמים ביום וגם ליטול כדור על בסיס סטרואידים בימים שהוא לא נוטל את הדקסמטאזון. מיום שני האחרון בו החל הטיפול המצב די סטטי (אין החמרה אך מנגד גם אין שיפור). חשוב להדגיש שהנ"ל לא מפריע לאבא כלל ואין גירודים או רגישות.

 מה הסיכוי .שהפריחה לא נגרמה מאחד משני הכדורים הללו אלא מכדור (או טיפול) אחר? כאמור, כבר חלפו 4 ימים מאז הפסקת הטיפול בשתי התרופות "החשודות" הללו והחל טיפול בפריחה אך ללא שיפור נכון להיום.

במידה והרגישות היא לתלידומיד, מה הן החלופות? הבנתי שלאלוריל למשל תחליף..

מצטער על אורך השאלה ואודה מאוד לעזרתך.